서울고법 파기환송심 "요건 입증한 임의 비급여 일부 인정"
'임의 비급여=불법' 깨져...의학적 필요성·시급성·설명 등 조건

 

2008년 시작된 백혈병 '임의비급여(보험 외 진료)' 소송이 10년 만에 종지부를 찍었다.

백혈병 소송을 진행하는 과정에서 대법원은 '임의 비급여는 무조건 불법'이라는 틀을 깨고 ▲행위의 시급성 또는 요양 급여·비급여 편입 절차 부재 ▲의학적 안전성·유효성·필요성 ▲행위와 비용에 대한 충분한 설명과 동의에 기초한 사전 합의라는 요건을 갖추고, 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것이 부당하다고 볼 수 없는 사정을 요양기관이 증명한 경우 예외적으로 인정하는 것으로 바껴 의료계 안팎의 주목을 받았다.

서울고등법원 제11행정부(재판장 김용빈 판사)는 4월 19일 가톨릭대 여의도성모병원이 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여 부당이득 환수 처분 취소 파기환송심(2012누21385)에서 13억 1599만 2534원의 환수처분 중 11억 5521만 2402원을 초과하는 부분을 취소한다며 원고 일부승소로 판결했다.

여의도성모병원이 영등포구청장을 상대로 낸 의료급여 부당이득 환수 처분 취소 파기환송심(2013누2190) 역시 7억 2783만 2545원의 환수처분 중 6억 2138만 4181원을 초과하는 부분을 취소한다며 원고 일부승소 판결을 내렸다.

소송 비용은 A학교법인이 60%를, 나머지는 피고 측이 부담토록 했다.

고법 파기환송심에서는 대법 전원합의체 판결에 따라 여의도성모병원의 정당성을 인정받은 선택진료비(6억 2209만 6256원)를 제외한 △급여기준 위반 의약품 비용 징수 △별도 산정 불가 치료재료 등의 비용 별도 징수 △기준 금액 이상 징수 등 13억 1599만 원에 대해서만 판단했다.

파기환송심 재판부는 "2006년 당시 이 사건 진료행위는 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키는 사전절차가 존재하지 않았다"면서 "진료행위의 일부가 사전절차의 적용대상이 될 수 있다고 하더라도 신청·검토·평가·심의 등의 단계를 거쳐야 하는 등 적지 않은 시간이 소요될 것으로 보이는 반면 조혈모세포 이식을 받아야 하는 수진자들의 병세나 고통 완화·위생상 요청 등에 비추어 진료의 필요성이 매우 시급했다고 보이므로 병원이 사전절차를 회피한 것이라고 할 수 없다"고 판단했다.

충분한 설명 및 동의에 대해서는 "조혈모세포 이식신청서·골수이식 스케줄표·입퇴원 요약기록 등에 기록된 면담일 또는 항암제 투여·방사선치료가 행해지기 직전일에 수진자의 동의가 있었던 것으로 추정할 수 있다"며 "동의일 이후에 행한 진료행위는 예외적으로 허용되는 임의 비급여 진료행위의 요건을 모두 충족한다고 할 것이므로 요양기관이 가입자 등으로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에 해당한다고 볼 수 없다"고 지적했다.

하지만 삭감을 우려해 환자에게 직접 청구하고, 행정소송을 통한 구제절차를 회피한 점에 대해서는 문제가 있다고 판단했다.

재판부는 "요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 가입자 등에게 요양급여를 제공한 후 비용을 지급받아야 하고, 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 진료행위를 비급여대상인 것처럼 하여 비용 전부를 환자로부터 청구하는 것은 어떠한 경우에도 허용할 수 없다"며 과거에 동일한 진료행위를 삭감한 사례가 있다 하더라도 행정소송 등을 통해 구제받을 수 있는 방법이 있다는 점에 무게를 실었다.

여의도성모병원이 소송을 제기하기 전까지 보건복지부·국민건강보험공단·건강보험심사평가원은 국민건강보험법의 틀에서 규정한 요양 급여와 법정 비급여에 속하지 않는 '임의 비급여'에 대해 예외 없이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이라며 심사 삭감하거나 환수처분은 물론 최고 5배 과징금도 부과했다.

하지만 이번 소송 진행과정에서 대법원 전원합의체 판결(2012년 6월 18일 선고. 주심 대법관 이상훈. 2010두27639·2010두27646)이 나오면서 임의 비급여 진료행위를 했다 하더라도 일정한 요건을 갖추고 부당하다고 볼 수 없다는 점을 요양기관이 증명한 경우 사적 계약을 예외적으로 허용할 수 있다는 판례가 확립됐다.

사건의 발단은 2006년으로 거슬러 올라간다.

보건복지가족부는 2006년 12월 13일∼12월 28일까지 여의도성모병원에 대한 현지조사를 실시, 2006년 4월 1일∼9월 30일까지 백혈병 등 혈액질환의 상병으로 치료받은 환자들로부터 19억 3808만 8790원을 본인부담금으로 받은 것은 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다고 판단했다.

보건복지가족부 장관은 현지조사 결과를 근거로 2008년 2월 19일 여의도성모병원에 80일의 요양기관 업무정지처분에 갈음하는 과징금 96억 9044만 3950원을 부과했다.

국민건강보험공단은 2008년 3월 31일 부당징수 금액으로 판단한 19억 3808만 8790원의 요양급여비용에 대해 부당이득 환수결정을 내렸다.

의료급여비를 지급한 서울특별시 영등포구청장도 8억 9330만 1460원의 환수처분을 내렸다.

여의도성모병원 의료진은 "백혈병 등 혈액질환은 난치병으로 급여기준이나 허가사항이 정한 범위 내의 진료만으로 생명이나 건강을 구하는 것이 곤란하다"면서 "의료기관은 급여기준을 위반하거나 초과함에도 환자에게 의학적으로 요구되는 최적의 진료행위를 하여야 할 의무가 있는 만큼, 질병의 치료를 위해 위와 같은 진료행위를 행한 경우에는 그 비용과 보수를 환자측에 직접 청구할 수밖에 없고, 법은 위와 같은 비용을 환자로부터 징수하지 못한다는 명문 규정을 두고 있지도 않으므로, 급여기준이나 허가사항을 초과하거나 위반하여 환자들에게 진료를 하였더라도 그 치료방법이 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 경우에는 그 비용과 보수를 본인부담금으로 환자측에 청구할 수 있다"고 항변했다.

선택진료에 관한 법령을 위반했다는 데 대해서도 "병원의 선택진료 신청서의 양식은 개정된 선택진료에 관한 규칙에서 정한 양식과 다르지 않고, 환자들이 원고 병원으로부터 진료지원과에 대한 선택진료에 관한 사항에 관한 설명을 들은 다음 주진료과에 대한 선택진료 담당 의사에게 이에 관한 사항을 포괄적으로 위임하였으므로, 선택진료에 관한 관계 법령을 위반한 것으로 볼 수 없다"며 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 가입자 등으로부터 받거나 부담하게 한 때에 해당하지 않는다고 주장했다.

여의도성모병원은 2008년 3월 영등포구청장을 상대로 부당이득금 환수처분 취소소송(2008구합11419)을 제기했다.

2008년 4월에는 보건복지가족부 장관·국민건강보험공단을 상대로 부당이득환수처분 취소 소송(2008구합14807)을 제기했다. 과징금 부과처분 취소 소송(2008구합9522)도 진행했다.

1심을 맡은 서울행정법원은 2009년 10월 29일 부당이득 환수처분과 과징금 부과처분 취소 사건을 병합한 판결을 통해 보건복지가족부장관이 2008년 2월 19일 원고에 대하여 한 과징금 96억 9044만 3950원의 부과처분과 국민건강보험공단이 2008년 3월 31일 원고에 대하여 한 요양급여비용 19억 3808만 8790원의 환수결정을 취소한다고 판결했다.

1심 재판부는 "병원이 급여기준이나 허가사항을 위반한 약제를 사용할 당시에는 약제에 대한 사전신청제도가 구비되어 있지 않았고, 환자측이나 공단으로부터 비용을 보전받을 수 있는 실효적인 사전 절차가 마련되어 있지 않았기 때문에 병원이 환자들로부터 비용을 징수하는 이외에 달리 비용을 보전할 수 있는 마땅한 방법이 없었다"면서 "의학적 타당성과 동의를 받은 것으로 인정될 경우 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때'에 해당하지 않는다고 보아야 한다"고 밝혔다.

재판부는 "이러한 경우까지 예외 없이 법리가 적용된다고 본다면, 병원으로서는 보험자인 공단이나 가입자인 환자측으로부터 아무런 비용의 보전도 받지 못한 채 특수한 비용을 지출해 치료 하거나, 통상적인 방법에 의한 치료를 할 수밖에 없을 것"이라며 "병원에 전자의 방법을 강요한다면 재산권의 본질적인 부분을 침해하는 것으로서 헌법에 위반될 가능성이 크고, 병원에 후자의 방법을 허용한다면 환자의 그 무엇과도 바꿀 수 없는 귀중한 생명에 대한 권리를 침해하며, 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무를 부담하는 의사의 진료행위를 과도하게 규제하는 것으로서 역시 헌법에 위반될 가능성이 크다"고 지적했다.

선택진료에 관한 부분 역시 "병원이 환자들로부터 진료지원과에 대한 선택진료 사항에 관하여 포괄위임을 받은 다음 주진료과 이외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 환자측에 부담시킨 것을 사위 기타 부당한 방법으로 볼 수는 없다"면서 "주진료과의 선택진료 담당의사는 질병을 치료하기 위하여 진료지원과 의사에게 검사·영상진단·방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료방침과 범위 등을 결정한 후 치료를 하므로, 신속하고 효율적인 치료를 위해서는 주진료과목 선택의사에게 진료지원과 선택진료에 관한 포괄위임을 인정할 현실적 필요성도 있다"고 밝혔다.

하지만 "종전에 건강보험심사평가원의 진료비 심사과정에서 병원이나 다른 요양기관이 한 동일한 진료행위에 대한 진료비가 삭감된 사례가 있다는 이유만으로 법적 심사절차를 회피한 채 진료비가 삭감될 것을 예상하여 공단의 부담분까지 본인부담금으로 환자측으로부터 징수한 것은 법이 정한 절차를 위반한 것"이라며 "이에 대한 제재는 불가피하다"고 판단했다.

1심 재판부는 "제출한 증거나 법원의 증거조사에 의해 나타난 증거자료만으로는 정당한 과징금의 액수나 환수해야 할 부당이득의 액수를 구체적으로 산출할 수 없다"며 "그 전부를 취소한다"고 판결했다.

서울고등법원(2009누40539·2009누38246) 항소심에서도 1심의 판단을 그대로 받아들여 피고의 항소를 모두 기각했다.

대법원 상고심(2010두27394, 2010두27646)은 주진료과 선택진료 의사에게 진료지원과 선택진료를 포괄적으로 위임하도록 한 데 대해 "'사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당하지 않는다고 본 원심판단을 정당하다"고 인정했다.

특히 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 요건을 갖추고 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료받는 데 동의를 받은 경우에는 사위 및 기타 부당한 방법에 해당한다고 볼 수 없다고 판단했다.

대법원 전원재판부 판결을 계기로 "반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하며 이와 다르게 그 비용을 징수하는 경우, 예외 없이 '요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'에 해당한다"는 취지로 판시한 기존 대법원 판례(2006두10368 판결)가 모두 변경됐다.

다만 예외적인 경우에 해당한다는 점은 처분기관이 아닌 요양기관이 입증해야 한다고 단서를 달았다.

대법원 판결에 대해 의료계는 "법정 외 진료행위라도 의학적 안정성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었다는 등의 사정이 인정되면 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받거나 이를 부담하게 한 때에 해당하지 않는다는 취지의 판결에 대해 환영한다"며 "대법원 판결을 통해 의사 및 의료기관은 환자에게 최선의 진료를 제공하고, 의료의 질을 향상시킬 의무가 있음이 증명됐다"고 밝혔다.

하지만 입증 책임을 요양기관이 증명하도록 한 데 대해서는 "예외를 인정하는 범위가 너무 좁고, 입증하는 것 자체가 큰 부담"이라며 "무슨 이유로 환수처분을 하고 과징금을 부과하는 지를 처분권자가 먼저 밝히는 게 순서"라고 비판했다.

입증 책임 전환에 대해 대법관들도 의견이 엇갈렸다. 대법원 전원합의체 판결 당시 김능환·박병대·김용덕 대법관은 "다수의견이 '사위 기타 부당한 방법'에 해당함을 부정할 근거가 되는 사정은 요양기관이 증명해야 한다며 증명책임을 요양기관에게 지우고 처분청이 '사위 기타 부당한 방법'에 해당한다는 처분사유에 관한 증명책임에서 벗어난다는 취지로 판시한 것에 대하여는 동의하기 어렵다"면서 "'사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때'에 해당한다는 처분사유는 일반적인 경우와 마찬가지로 법정외 진료행위의 경우에도 여전히 처분청이 증명책임을 부담한다고 보아야 한다"고 반대의견을 냈다.

대법원 판례(2008두6981·2008두6998 판결. 2008년 9월 11일 선고) 역시 "건보공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것"이라며 "그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 건보공단에 있다"고 밝혔다.

백혈병 임의비급여 판결과 관련해 김주현 대한의사협회 대변인은 "의료법에는 의료인과 의료기관의 장은 의료의 질을 높이고 병원감염을 예방하며 의료기술을 발전시키는 등 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력해야 한다는 의무 규정이 있지만 국민건강보험법이나 요양급여기준은 최선의 진료를 할 수 없도록 제한하고, 기준 이외의 진료는 속임수나 부당한 방법으로 매도하고 있다"면서 "급여기준에 맞추다 보면 질병 치료에 가장 적합한 치료를 하지 못할 수 있고, 환자는 최선의 진료를 제공받을 기회를 박탈당하게 된다"고 지적했다.

전수안 대법관도 전원합의체 판결 당시 "환자가 요양급여로 제공되는 기본진료를 넘어선 최선의 진료를 받기 원하는 경우 보험재정의 한계를 이유로 국민건강보험에서 제공할 수 없다면 국민건강보험의 틀 밖에서라도 요양기관과 환자 사이의 진료계약에 의하여 원하는 진료를 받을 수 있도록 하는 것이 옳다"면서 "환자에게 진료를 받을 기회를 제한하는 것은 오히려 국민건강보험법의 취지에 반한다"고 지적했다.

전 대법관은 "요양급여비용은 국민건강보험에 의해 요양급여를 행한 경우 급여에 대한 대가로서 국민건강보험공단 이사장과 의약계를 대표하는 자의 계약에 따라 정해진 비용을 말하는 것이지 사적 진료계약에 따른 진료비와는 다른 개념"이라며 "법정외 비급여 진료비는 각 법조문의 적용대상이 아니며, 요양급여비용에 법정외 비급여 진료비가 포함된다고 해석하는 것은 법령의 근거 없이 국민의 권리를 제한하는 것"이라고 반대 의견을 냈다.