약국 10곳 중 9곳 부당청구 확인..."강압조사 부담도 낮아"
"효율성 확인된 만큼 향후 의료기관 현지조사에도 활용 방침"
이전 제보나 단순 보험청구 자료 등을 통해 대상을 선정해 조사하는 방식을 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 확보한 빅데이터를 활용하는 방식으로 전환하겠다는 포석이다.
지난해 잇단 개원의 자살사건으로 의료계의 강압적 현지조사에 대한 불만이 고조되고 있는 것에 대한 부담을 완화하는 새로운 방식을 도입하겠다는 의도도 깔린 것으로 분석된다.
12일 전문기자협의회 취재 결과에 따르면 보건복지부가 최근 건강보험 빅데이터를 활용해 소수의 약국을 현지조사 대상으로 선정해 조사한 결과, 만족할 만한 성과를 거뒀다고 판단해 조사 대상과 규모를 점차 확대할 방침인 것으로 확인됐다.
보건복지부는 건강보험 빅데이터 분석 결과, 야간 및 공휴일 가산료 산정기준 위반 가능성이 높다고 판단한 전국 문전약국 10곳에 대해 현지조사를 진행했다.
건보공단과 심평원이 확보한 빅데이터상으로 전체 조제료 청구 건수 중 과도하게 야간청구 비율이 높은 약국을 가려내고, 그중 기준 위반 가능성이 높아 보이는 약국을 조사 대상으로 선정했다.
실제 조사 결과, 10곳의 약국 중 9곳의 부당청구 사실이 확인됐다. 의료기관의 처방전 발급시간과 약국의 조제료 청구시간을 비교해 기형적으로 시차가 발생하거나 야간청구 비중이 월등히 높은 경우 등이 부당청구 사례로 밝혀졌다.
부당청구로 적발된 약국들은 환자가 몰리는 주간 또는 평일에 조제한 건을 야간 또는 공휴일에 청구프로그램에 입력하면 '야간, 공휴일 지정키'를 해제하지 않을 경우 조제료가 가산되는 착오청구가 발생한다고 반박했다.
보건복지부는 해당 약국의 소명 기회를 부여했지만, 대부분 야간 가산료 산정기준 위반 사실이 확실한 만큼 해당 조제료에 대한 환수 처분을 결정했다.
빅데이터를 활용한 현지조사 대상 선정 방식이 기존 제보 등을 기반으로 한 방식보다 실효성이 훨씬 높다는 것이 보건복지부의 판단이다.
보건복지부 관계자는 "현지조사 과정에서 불거지는 불필요한 오해와 마찰을 줄이고 부당청구 조사의 효율성 제고를 위해 향후 이 조사방식의 대상과 범위를 확대할 계획"이라며 "앞으로 의료기관에 대해서도 빅데이터를 활용한 조사를 진행할 방침"이라고 말했다.
