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"착오청구 자진 반납시 행정처분 면제 모색 중"

기사승인 2017.05.15  06:04:02

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- 자율시정제 도입...'현지조사' 개선 위해 의료계 지속 협의 김기철 보건복지부 서기관, 임상보험의학회서 "행정처분 개선"

▲ 김기철 보건복지부 보험평가과 서기관이 14일 중앙대병원에서 열린 제16차 대한임상보험의학회 학술대회에서 '현지조사 현황'을 주제로 특강을 펼치고 있다.ⓒ의협신문 송성철
환수와 과징금은 물론 행정처벌까지 처벌 위주의 '사후 현지조사'가 자율 개선을 통해 '사전 예방관리' 하는 형태로 바뀔 전망이다.

김기철 보건복지부 보험평가과 서기관은 14일 중앙대병원에서 열린 제16차 대한임상보험의학회 학술대회에서 '현지조사 현황'을 주제로 특강을 통해 "요양기관 스스로 부당청구 관행을 개선할 수 있는 자정기회가 부족했다는 지적에 동의한다"면서 "건강보험 사후관리를 사후 징벌적 처분 위주에서 사전 예방적 관리체계로 개선해 나갈 계획"이라고 밝혔다.

김 서기관은 "국회·의약단체·유관기관에서 제기한 문제점을 분석해 현지조사 지침 초안을 마련하고, 의약 5단체 간담회를 통해 의견을 수렴해 지침 개정안을 마련했다"면서 "조사대상기관 선정과 조사절차의 객관성과 투명성을 높이고, 요양기관의 행정적 부담을 경감함으로써 수용성을 제고해 나가겠다"고 설명했다.

보건복지부는 공정성과 투명성을 확보할 수 있도록 현지조사 선정심의위원회를 구성, 현지조사 대상기관과 기획조사 항목을 선정키로 했다.

또 행정처분 심의위원회를 구성, 행정처분 사전통지를 받고 의견을 제출한 요양기관 중에서 위반행위의 동기·목적·정도·위반 횟수 등을 고려해 당초 처분의 1/2 범위 내에서 감경처분할 수 있도록 적정한 처분 양형을 권고키로 했다.

현장조사 대신 서면조사도 도입키로 했다.

서면조사는 현장조사에 따른 요양기관의 부담을 완화하고, 환자의 불편을 최소화 하기 위해 보건복지부가 조사명령서 및 요양급여 서류 제출요구서를 서면으로 통지하고, 요양기관 역시 요양급여 사항에 관한 보고 또는 소명자료를 서면으로 제출하는 방식.

김 서기관은 "올해 3월과 4월 서류조작이나 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의·의결한 약국 10곳과 의료기관 20곳에 대해 처음으로 서면조사를 실시했다"며 "앞으로 대상과 항목을 단계적으로 넓혀나갈 방침"이라고 말했다.

서류조작이나 증거인멸 등의 우려가 없는 요양기관에 대해서는 현지조사에 앞서 조사기관·대상기관수·조사인력·조사방향 등을 사전에 확인할 수 있도록 '제한적 사전통지 제도'도 도입할 계획이다.

김 서기관은 "2016년 현지조사 실시 기관은 8만 9876곳 중 0.9%(813곳) 가량"이라며 "현행 현장 위주의 현지조사는 건강보험 부당청구 관리에 한계가 있다"면서 "요양기관 스스로 부당청구 관행을 개선할 수 있는 자정기회가 부족했다는 요구를 반영해 사후 징벌적 현지조사 관행을 사전 예방적 관리로 개선해 나갈 계획"이라고 밝혔다.

"착오청구의 경우 정정청구를 하거나 청구서를 반송 요청해 수정 청구를 할 수 있지만 행정처분 감경 기준이 1/2 밖에 되지 않기 때문에 요양기관이 이를 인지하고도 신고를 기피하는 경향이 있다"고 언급한 김 서기관은 "현재는 일정 금액이나 비율이 넘으면 무조건 행정처분을 해야 하지만 자율시정 통보제를 도입해 착오청구분을 자진 반납한 경우에는 행정처분을 면제해 주는 방안도 모색하고 있다"고 덧붙였다.

김 서기관은 "요양기관 스스로 개선하겠다는 적극적 의지가 가장 중요하다"면서 "의료계와 협의해 올해 하반기에 개선안을 마련할 계획"이라고 밝혔다.

송성철 기자 good@doctorsnews.co.kr

<저작권자 © 의협신문 무단전재 및 재배포금지>
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