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단순착오 청구로 환급 54%...이의신청 안 하면 손해

기사승인 2017.06.14  05:59:00

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- 의원급 이의신청 33만건...'안하면 손해' 의학적 타당성 인정 환급액 180억원 달해

▲ 박영숙 심사관리실 이의신청1부 부장
의료기관의 단순착오로 판명돼 삭감됐던 진료비를 환급받은 경우가 전체 이의신청의 54%에 달하는 것으로 드러났다.

특히 상병누락 등 단순착오 건수는 줄어드는 반면 의학적 타당성을 인정받아 환급받은 건수가 늘고 있어, 심평원 심사기준에 대한 논란이 예상된다.

13일 건강보험심사평가원 출입기자협의회 취재 결과, 최근 5년간 이의신청 접수는 2012년 51만 7394건에서 2016년 93만 3461건으로 80% 급증한 것으로 나타났다. 이 중 요양기관의 이의신청이 정당하다고 '인정'된 비율은 42%에 달했다.

구체적으로 살펴보면 단순착오, 즉 상병명 오류 및 누락, 수가와 약가착오로 인한 건수는 전체 인정의 55.4%인 12만 7600여건, 해당 금액은 56억 5000여만원으로 나타났다(2016년 상종 및 종병 기준).

박영숙 심사관리실 이의신청1부 부장은 "청구 건수 증가에 따른 심사증가로 조정 역시 늘어났으며 요양기관의 권리구제 의식이 높아져 이의신청은 계속해서 증가하는 추세"라고 말했다,

자료에 따르면 상종 및 종병에서 발생하는 단순착오는 2015년 19만 1413건에서 2016년 12만 7608건으로 줄어드는 추세다. 심평원의 의약단체 간담회 및 설명회, 청구 사전점검 시스템 사용권유 등으로 사전계도가 잘 이뤄지고 있다는 분석이다.

문제는 의학적 타당성을 놓고 다투는 경우다. 요양기관의 청구가 정당하다고 인정한 사례가 2015년 9만여건, 92억 7000여만원에서 2016년 10만 2000여건, 179억 7000여만원으로 늘어나고 있기 때문이다. 사실상 '심평원이 심사를 잘못했다'는 사례가 늘어나는 것으로써 의료계의 불만이 상당할 수밖에 없다.

 
의학적 타당성이 문제된 건들은 단순청구와 달리 심사가 복잡하고 환자의 중증도 등이 다양하게 얽힌 분야라 요양기관과 심평원간 대립이 더 치열하다. 고가의 수술과 처치 등이 특히 해당돼 인정 부문에서 의학적 타당성이 차지하는 금액 비율은 2015년 63%에서 2016년 76.1%로 늘고 있다.

박영숙 부장은 "요양기관 간담회 및 맞춤형 서비스 실시, 관련 리플렛 배포로 이의신청을 최소화하려고 노력하고 있다. 관련 자료를 제대로 제출한다면 이의신청은 발생하지 않을 것"이라고 설명했다.

아울러 최근 3년간 종별 이의신청 현황을 보면, 2015년에는 메르스 사태로 의료이용이 줄며 이의신청도 줄었으나 2016년에는 그 수가 대폭 늘어났다. 특히 의원급에서의 이의신청 증가가 가팔랐다. 2014년 16만건, 2015년 17만건의 접수건수가 2016년 33만건으로 뛰어오른 것이다.

이에 따른 의원의 인정 건수도 크게 늘어 2014년 7만 2000여건이던 인정 건수는 2015년 8만 6000여건, 2016년 19만 4000여건으로 증가했다. 또 상종과 종병, 병원급은 전체 건수 중 불인정이 인정보다 많은 추세인 반면, 의원은 인정이 더 많은 양상을 보였다.

▲ 최근 3년간 종별 이의신청 접수 및 처리현황. 단위: 건, 백만원, %
이에 대해 박영숙 부장은 "의원급 통계에는 치과, 한의원 등도 포함돼 있는데, 특히 치과 보장성강화로 급여화가 늘며 의원급 이의신청 건수가 급증했다. 의과 부문은 보다 자세한 분석이 필요하다"며 "의원의 경우 전문 행정인력이 없다. 따라서 단순착오 비율이 더 높아 의원의 인정건수가 상급기관보다 많을 것으로 보인다"고 밝혔다.

신청부터 처리 완료까지 작년 기준 230일이 걸리며 늑장처리 불만이 나오는 점도 개선한다. 오는 16일 도입하는 이의신청 전산처리 시스템이 그것이다. 이미 올해 3월부터 6월까지 6개 기관에서 시범사업을 진행한 바 있다. 심평원은 기존의 서면청구 대신 전산청구가 가능해지면 접수의 정확성과 신속성이 향상돼 이의신청 처리기간도 줄어들 것이라 전망하고 있다.

한편, 이의신청 건수가 늘어남에 따라 심판청구 접수 건수도 늘어나고 있다. 심평원의 이의신청 결과에 불복할 경우 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있기 때문.

 
의원은 이의신청 접수건수가 대폭 늘었던 2016년 심판청구 접수건수 역시 전년대비 165% 급증한 것으로 드러났다. 심판청구를 통해 인정되는 비율은 전체 건수의 20% 내외인 것으로 알려졌다.
 

박소영 기자 syp8038@daum.net

<저작권자 © 의협신문 무단전재 및 재배포금지>
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