default_top_notch
default_setNet1_2

돌보기 힘든 뇌성마비 소아 재활환자 '눈물'

기사승인 2017.08.12  05:59:00

공유
default_news_ad1

- 의료급여, 비용효과 우선...불편해도 통원치료 받아야 서울행정법원, 심평원 감액 처분 취소 소송 기각

▲ 서울행정법원
재활치료가 필요한 뇌성마비 소아·청소년 환자라 하더라도 심사평가 기준상 통원치료가 가능하다고 판단한 경우에는 입원치료를 인정할 수 없다는 판결이 나왔다. 몸을 가누기 불편해 가정에서 돌보기 어렵더라도 경제적이고 비용효과적인 의료급여 심사기준에 따라 통원치료를 해야지 입원치료를 하면 급여비를 인정할 수 없다는 판단이다.
 
서울행정법원 제12부는 A요양병원장이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 보험급여비용 조정처분 취소 소송을 기각했다.
 
A요양병원장은 B환자를 비롯한 의료급여 소아·청소년 환자 8명을 입원시켜 재활치료를 하고 2810만 원의 의료급여비용을 청구했다. 이들 소아·청소년 환자는 유전성 강직성 하반신 마비·뇌성마비·강직성 사지마비성 뇌성마비 등을 비롯해 기관절개 상태의 상세불명 사지마비 상태. 뇌성마비를 앓고 있는 C소아환자는 다른 병원에서 344일 입원치료를 받다 퇴원 후  A요양병원으로 옮겨 21일 동안 입원하면서 재활치료를 받았으며, 편마비 증상을 보이고 있는 D소아환자 역시 다른 병원에서 288일 동안 입원치료를 받다 퇴원 후 A요양병원에 입원, 재활치료를 병행했다.
 
심평원은 "재활치료가 필요한 점은 인정되지만 입원이 필요한 상태로 보기는 어렵다"면서 입원을 인정하지 않은 채 낮병동 입원료로 감액, 2292만 원만 인정했다. 
 
A요양병원장은 입원치료를 인정하지 않고 517만 원을 감액 조정한 데 대해 불복, 이의신청과 중앙행정심판위원회에 행정심판을 청구했으나 모두 기각되자 소송을 제기했다.
 
A요양병원장은 "뇌성마비나 뇌출혈로 인한 사지편마비 등 만성질환을 앓고 있는 소아·청소년 환자들을 요양병원 입원대상에서 제외하는 규정이 없고, 재활치료에 장기간이 소요되는 점을 고려해야 한다"면서 "호전이 없거나 장애가 고정됐다 하더라도 가정에서 관리가 어려워 입원이 필요하므로 입원치료를 인정해야 한다"고 주장했다.

진료기록감정 결과에서는 "뇌성마비·선청성 질환 및 희귀난치성 질환은 일반적으로 만성 질환의 범주에 포함되며, 기능의 장애가 퇴행되는 경우가 많기 때문에 대부분 지속적인 치료가 필요하다"면서 "소아 환자의 경우 장애의 고정 여부와 관계없이 기능 악화의 예방을 위해 재활치료가 필요하고, 집에서 돌보기가 어려운 상태에서는 요양병원에 입원이 가능하다"고 밝혀 A요양병원의 주장에 무게를 실었다.
 
다만 "이 사건 환자 각각에 대한 병원 초진은 2006년 4월 18일부터 2013년 6월 21일 사이에 이루어졌고, 기능 보존 및 퇴행 방지 등을 위해 재활치료가 필요하나 이 사건 공개심의 내용 상의 요양병원 입원대상 해당 여부는 해당 행정기관에서 판단할 사항"이라고 밝혀 최종적인 판단은 미뤘다.
 
재판부는 심평원 진료심사평가위원회의 심의 내용을 토대로 "경제적·비용 효과적인 측면에서 볼 때 이 사건 환자들에게 입원치료가 필요했음을 충분히 증명했다고 보기 어렵다"며 감액 처분이 적법하다고 판단했다.
 
재활치료가 필요한 뇌성마비·발달장애 소아 환자가 요양병원 입원대상에 해당하는지 여부에 대한 심의 내용(심평원 진료심사평가위원회 2014년 7월 14일)
 
뇌성마비는 진행성지환은 아니지만 태아 혹은 유아의 뇌에 발생하는 비진행적 손상에 의한 운동 및 자세의 영구적 장애를 초래하는 질환으로서 이로 인해 여명기간 동안 증상이 지속적으로 나타나고, 기능의 저하 초래 시 시기에 따른 적절한 치료가 필요하므로 그런 의미에서는 만성질환자에 해당한다 할 것임.
 
그러나 만성질환자라 하여 반드시 입원진료가 필요한 것인지는 별개의 문제로 입원진료는 뇌성마비를 최초 진단하거나 추후 새로운 증상(근력 약화·근경직의 증가·욕창·호흡곤란·감염 등)이 나타난 경우 등에서 극히 제한적으로 이루어지는 것이 바람직함.
 
따라서 재활치료가 필요한 뇌성마비·발달장애 소아환자의 요양병원 입원의 적정성 여부는 환자의 개별 증상이 다양하므로 환자의 증상, 기능 회복 및 호전 여부 등을 참조하여 사례별로 판단하기로 함.
 
"요양급여는 경제적·비용 효과적인 방법으로 행해야 한다고 규정하고 있고, 의료급여는 한정된 비용의 제약 하에 효율적으로 이루어져야 한다"고 지적한 재판부는 "입원치료를 받는 환자라 하더라도 경제적·비용 효과적인 관점에서 필요성이 인정된 경우에만 의료급여비용을 산정할 수 있다"고 밝혔다.
 
또 "만성질환에 해당한다고 해서 입원치료가 필요하다고 단정할 수 없다"면서 "단순한 피로 회복·통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하는 것은 금지하고 있다"고 지적했다. 
 
재판부는 "입원치료가 필요한 경우에는 상태가 악화될 가능성이 있어 의료인력의 즉각적인 대처가 요구되는 상황으로 볼 수 있어야 하고, 개별 환자의 증상이 다양하게 나타날 수밖에 없으므로 개별증상을 고려하되 뇌성마비·발달장애 등이 최초로 진단된 경우나 새로운 증상이 발현된 경우 경과와 환자 상태를 주의 깊게 지켜볼 필요가 있다는 점에서 입원치료의 필요성 판단기준으로 제시한 심시기준은 합리적"이라고 지적했다.
 
"환자들이 만성질환에 해당하고, 가정에서 관리가 어려워 입원이 필요하다"는 A요양병원의 주장에 대해 "각 상병의 최초 진단과 함께 이뤄졌다거나 각 상병에 관해 새로운 증상이 나타났다는 사정을 찾아볼 수 없으므로 경제적·비용 효과적 관점에서 입원치료가 필요하다고 보기 어렵다"면서 "입원치료가 경제적·비용 효과적인 관점에서 필요하다는 점을 구체적인 주장이나 증명을 하지 않고 있다"고 지적했다.
 
특히 "의료행위에 관한 정보는 의료급여기관 측이 독점하고 있으므로 진단과 치료의 적정성·효과에 대한 의학적 근거를 제시해야 한다"고 밝힌 재판부는 "이 입원치료가 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의해 경제적·비용 효과적으로 행해진 적절한 치료였음에 관한 증명책임은 의료급여기관이 부담해야 한다"면서 "진료기록감정 결과만으로는 입원치료가 필요했다는 점을 인정하기에 부족하다"고 판단, 원고의 청구를 기각했다.
 
이번 판결에 대해 A요양병원장은 상급심에 항소하지 않아 심평원 감액 처분이 그대로 확정됐다.

송성철 기자 good@doctorsnews.co.kr

<저작권자 © 의협신문 무단전재 및 재배포금지>
default_news_ad4
default_side_ad1

인기기사

default_side_ad2

포토

1 2 3
set_P1
default_side_ad3

섹션별 인기기사 및 최근기사

default_setNet2
default_bottom
#top
default_bottom_notch