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심평원 심사평가 '의료계 불신' 이유 있었네

기사승인 2017.10.19  12:15:09

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- 김명연 의원 "의료기관 이의신청 인정률 크게 증가" 지적 이의신청 3건 중 1건 인정...심사체계 전환 필요성 대두

▲ 자유한국당 김명연 의원(보건복지위원회).
건강보험심사평가원의 건강보험 심사평가에 대한 의료계의 불신 근거가 구체적 자료로 확인됐다.

의료기관의 심사평가에 대한 이의신청이 늘고, 이의신청이 인정되는 비율 역시 크게 증가한 것이 심평원 자료를 통해 입증된 것이다.

자유한국당 김명연 의원(보건복지위원회)이 19일 심평원으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면 최근 5년간(2013년∼2017년 6월) 의료기관의 진료비 이의신청 건수는 총 317만 9722건으로, 지난 2013년 54만 3482건에서 2016년 93만 3461건으로 크게 늘어, 건수로는 3년 사이 72%나 급증했다.

이의신청 청구에 따른 진료비도 2013년 620억원에서 2016년 1022억원으로 늘어 3년사이 65%나 늘었다.

이의신청 급증과 함께 의료기관이 심평원의 건강보험 심사에 이의를 제기해 이후 의료기관의 진료비 청구가 적절했다고 심평원에서 받아들여져 인정되는 경우도 매년 그 비율이 크게 늘고 있다.

특히 2013년 40.1%던 인정률이 2016년에는 이의신청 중 절반 이상(52%)이 인정돼 불과 3년 사이 10%p 이상 증가했다.

올해(1월부터 6월까지)는 2016년보다 무려 15%p 이상 높아져 이의신청 10건 중 약 7건(68%)이 인정됐다. 같은 기간 이의신청이 인정된 금액도 2013년 90억 5100만원에서 2016년 313억 4800만원으로 무려 3배 이상 늘었다.

▲ 최근 5년간 진료비 이의신청 건수 및 처리내역.
이처럼 의료기관이 제기하는 이의신청이 늘고, 또 인정률도 높아지고 있는 것은 최근 들어 의료기관들이 심평원의 진료비 심사 결과를 순순히 인정하기보다는 이의신청을 통해 단순착오에서부터 의학적 타당성 입증에 이르기까지 적극적인 대응을 하고 있는 것으로 분석된다.

이와 관련 김명연 의원은 "이처럼 심평원의 이의신청 인정률이 절반을 넘고 매년 인정률도 높아지는 것을 두고 의료계 일각에서는 이른바 '심평의학'이라고 불릴 정도로 불명확한 심평원의 심사기준과 투명하지 않은 심사과정을 지적하며, 심평원이 심사에 대한 책임을 의료기관에 전가하고 있다고 주장하기도 한다"고 밝혔다.

실제로 최근 3년간(2015년∼2017년 6월) 처리된 이의신청 유형별 통계를 살펴보면 이의신청 10건 중 약 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증해 인정된 경우였다.

올해 경우 6월 말까지 이의신청이 인정된 27만 1042건 중 약 29%인 7만 7989건이 의료기관의 단순 착오가 아닌 적정진료 입증자료 제출, 의학적 타당성을 주장해 그 타당성을 입증한 경우로 나타났다. 진료비만으로는 2016년 총 이의신청금액 106억 5400만원 중 약 73%인 77억 4739만원이 의료기관의 타당성 입증으로 인정됐다.

또 심평원 심사평가 결과에 불복해 최근 3년간(2013년∼2017년 6월) 의료기관이 법원에 제기한 소송에서도 총 54건 중 63%인 34건에 대해 법원이 의료기관에 손을 들어준 바 있다.

김명연 의원은 "심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관의 불신이 커지고 있다"며, "현행 심사체계를 개선, 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다"고 지적했다.
 

이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr

<저작권자 © 의협신문 무단전재 및 재배포금지>
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