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"'가치기반 지불제도' 결국은 총액계약제 징검다리"
"'가치기반 지불제도' 결국은 총액계약제 징검다리"
  • 이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2017.11.16 22:03
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의료계, 정부 지불제도 개편 방향 제시에 '혹평'
이용민 소장 "문케어, 미필적 고의 대국민 사기"

▲ 16일 한국보건의료연구원 주최로 열린 '건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신포럼]에 참석한 의료계 관계자들이 정부가 비급여 전면 급여화와 함께 개선하겠다고 내놓은 '가치기반 지불제도 개편 방향'에 대해 사실상 총액계약제로 가기 위한 과정이라고 혹평했다. 발언하고 있는 이용민 대한의사협회 의료정책연구소장(사진 왼쪽에서 두번째) ⓒ의협신문 김선경
정부가 제시한 비급여 전면 급여화에 따른 가치기반 지불제도 개편 방향에 의료계가 비난에 가까운 혹평을 내놨다.

일차의료는 만성질환 관리 중심으로 보상을 확대하고 병원급 이상에는 신포괄수가제를 확대하는 방향이 결국 총액계약제로 가는 중간 단계일 뿐이라는 주장이다.

이용민 대한의사협회 의료정책연구소장은 16일 한국보건의료연구원 주최로 열린 '건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신포럼'의 '건강보험 수가 및 지불제도 개혁 방안' 세션에 참석해 정부의 지불제도 개편 방향을 강하게 비판했다.

이용민 소장은 "건보 보장성 강화대책에 따른 지불제도 개편의 핵심은 현행 행위별수가제에서 포괄수가제, 신포괄수가제 확대를 거쳐 결국 총액계약제로 가는 수순으로 판단하고 있다"고 말했다.

ⓒ의협신문 김선경
이 소장은 "문재인 대통령이 비급여 전면 급여화라는 정치적 수사를 통해 건보 보장성 강화대책을 발표부터 해놓고, 이후에 보건복지부가 나서 수습하는 형국이다. 그러니 시간이 갈수록 지적되는 문제들에 따라 계획 내용이 바뀌고 있다"면서 "문재인 케어는 실현 불가능한 비급여 전면 급여화라는 충격적인 단어로 과대하게 포장한 실현 불가능한 정책"이라고 말했다.

이어 "처음에는 의료 원가를 보상하겠다고 하다가 재정 부담이 늘 것 같으니 이제는 급여화 손실분을100% 보상하겠다고 말이 변했다. 이는 '봉이 김선달'식 논리에 불과하다"며 비급여 전면 급여화 정책의 준비 미흡을 꼬집었다.

특히 "모든 비급여를 급여화하려면 100조원이 넘게 들 것이다. MRI이만 하더라도 연 비용이 40조원에 달한다. 급여화하면서 절반만 보상한다고 하더라도 20조원이 든다"면서 "지금은 지불제도 개편을 논의할 때가 아니다. 비급여 전면 급여화가 정부 계획대로 실현된다면 의료공급자가 먼저 무너질 것"이라고 강조했다.

그러면서 "왜 정부가 의료비를 총액으로 묶어서 규제하려고만 하는지 이해할 수 없지만, 지불제도를 개편하면서 의료계 등 관계자들의 동의도 얻지 않는지 모르겠다"면서 "(건보 보장성 강화대책은) 어차피 사기다. 관료들도 학자들도 모두 알면서 모른 척하고 있다. 다시 말하지만 미필적 고의에 의한 대국민 기만이다"라고 목소리를 높였다.

▲ 이동욱 대한의사협회 국민건강수호 비상대책위원회 총괄사무총장(사진 맨 오른쪽).ⓒ의협신문 김선경
이동욱 대한의사협회 국민건강수호 비상대책위원회 총괄사무총장은 환자 가치 중심 지불체계 개편의 역효과에 대해 지적했다.

이 사무총장은 "국민의 행동 양식이 항상 옳은 것은 아니다. 국민의 잘못된 행태를 바른 방향으로 전환하는 것이 국가와 전문가의 역할"이라고 전제했다.

그는 "대형병원 환자 쏠림, 닥터 쇼핑 등은 의사들이 유발한 것이 아니다. 지금의 지불제도는 국민이 의료서비스를 많이 이용하면 이득이고 병의원을 안 가면 자신이 낸 보험료를 손해 보는 구조다. 그러니 경증 질환자도 여러 군데 의원을 순례한다"면서 "환자의 본인부담이 적정해야 의료기관 이용을 합리적으로 하는 것이지, 환자 부담을 낮추면서 공급자를 통제해 의료이용량을 줄이려는 방식은 맞지 않는다"고 말했다.

ⓒ의협신문 김선경
나아가 "환자 부담을 무상에 가깝게 낮추면서 의료 이용량을 잡겠다는 것은 논리적 모순이다. 그리고 수가 만능주의처럼 수가체계만 개선하면 의료전달체계가 확립되는 것처럼 말들 하는데, 의료전달체계를 먼저 확립하고 그에 맞는 수가체계로 보상하는 게 맞는 순서"라고 일갈했다.

서진수 대한병원협회 보험위원장은 지불제도 개선 논의 필요성과 가치기반 지불제도 방향성에 대해서는 공감하면서도 지불제도 평가 수단과 구체적 데이터가 부족하다는 이유로 개선 논의가 자칫 공허해질 수도 있다고 우려했다.

아울러 장기적 관점의 전체적인 지불제도 개편보다 공급자, 가입자 등이 동의하고 있는 '최소 공약수'만 뽑아 단계적으로 개선해야 한다는 의견을 제시했다.

특히 신포괄수가제를 민간병원에 확대하겠다는 계획에 대해서는 "의료전달체계 개편 역시 강제력에 의해 급격하게 추진하는 것보다 다양한 신포괄수가제 모델을 개발해 의료전달체계 개편 방향에 녹아들게 한다면 의미가 있을 것"이라며 "신포괄수가제 확대는 민간병원이 제도에 참여할 확실한 유인책이 있다는 메시지를 주지 못하면 의료기관을 끌어들이기 쉽지 않을 것"이라고 강조했다.

이에 대해 보건복지부는 정부는 아직 지불제도 개편 로드맵을 밝힌 바 없으며, 의료공급자, 가입자 등 관계자들과 협의해 구체적 개편 실행계획을 마련하겠다는 견해를 밝혔다.

홍승령 보건복지부 보험급여과 사무관은 먼저 "국민은 기본적으로 정부와 공급자에 대한 불만, 불신이 있다. 이런 불만, 불신은 그간 정부가 신뢰를 보여주지 못한 요인이 큰 것 같다. 정부가 이번 대책을 발표하면서 구체적 실행계획과 제대로 된 후속 조치를 같이 설명하지 못해서 오해와 우려가 있는 것 같다"고 고 말했다.

이어 "건보 보장성 강화대책을 발표하면서 구체적인 지불제도 개편 로드맵을 밝힌 적이 없다. 국민 의료비 부담을 낮추기 위해 비급여를 해소하는 과정에서 지불제도 개편이 필요하다면 지불제도 개편이 이뤄질 수도 있을 것이다. 만일 보장성 강화 수단으로 지불제도 개편이 필요하다면 의료 질이 저하되지 않게 설계하려고 한다"고 했다.

▲ 홍승령 보건복지부 보험급여과 사무관. ⓒ의협신문 김선경
아울러 "다만 신포괄수가제의 경우 비급여 억제 수단이 될 수도 있을 것"이라고 덧붙였다.

한편 신현웅 한국보건사회연구원 연구기획조정실장은 지속 가능한 지불제도 개선이라는 원칙하에 만성질환 관리 보상 중심의 일차의료 수가체계, 신포괄수가제 개선 및 확대, 가치기반 지불제도의 확대 등을 제안했다.

신 교수는 지불단위의 포괄화 및 사전적 총합화, 가치기반 보상체계 확대, 의료전달체계 개편과 연계한 지불방식의 다양화를 전제로 "국민이 더 건강할수록 더 많은 이익을 얻는 보상체계를 구축해야 한다"고 제언했다.

외래 지불제도 개편으로는 향후 5년간 경증 외래의 경우 고혈압·당뇨를 포함한 일차의료 사업을 확대하고, 끝으로 포괄적 일차의료 제공체계를 다양화하고,환자 중증도와 진료시간을 연동한 심층진찰료로 보상하는 방식을 제안했다. 입원 지불제도는 신포괄수가제를 확대하는 안을 제시했다. 
 


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